Rapport d'accident Nom complet de l'entraîneur Date de l'accident Heure Lieu (site de pratique) Sentier Température Précipitations Informations personelles Nom du client Prénom du client Age des participants Genre HommeFemmeNon Binaire Nom à contacter en cas d'urgence Telephone en cas d'urgence Covid-19 Êtes vous diagnostiqué avec la Covid-19? NonOui Etiez-vous en contact avec une personne ayant la Covid-19 NonOui Examen primaire L: L'état de conscience ': Ambulance ou DEA A: Airways B: Breathing C: Circulation Examen secondaire État de conscience - AVPU A: Alert V: Verbal P: Painful U: Unresponsive Alerte et orientée L: Lieu - Ou êtes vous I: Identité - Quel est votre nom? T: Temps - Quelle heure / journée? E: Évènement - Que s'est il passé? Examen tête au pieds Tête + Thorax + Bassin + Jambes + Bras Exposer et stabiliser une blessure Historique de blessure - SAMPLE S: Signes et symptômes A: Allergies M: Medicaments P: Passé / Lunch E: Evenement Circonstances de l'accident - OPQRST 0: Onset (début) P: Provocation (Cause) Q: Qualité R: Radiation S: Sévérité T: Temps Traitement - CORPS C: Couverture O: Oxygène R: Réconfort P: Position S: Signes vitaux ACV - VITE V: Visage I: Incapacité à bouger T: Parole E: Extreme urgence Diagnostique de base Niveau de conscience Alerte et orientéVerbalDouleursSans réponses Respiration NormalEssouflementDouleur respiratoiresTrouble respiratoire majeur Choc à la tête ou au visage NonOui Perte de conscience NonOui Cause de la blessure?: Douleur principale (dans les mots du patient?: Histoire médicale Medicaments? Allergies? Historique de blessure? Dernier repas pris? Description et localisation de la blessure Observation Etat général Medicaments données? A quelle heure? Refus de traitement NonOui Assistance requise Transport (premiers répondants, ambulance) Compagnie Heure d'arrivée du transport Heure d'arrivée à l'hôpital Lieu ou la victime à été embarquée Nom de l'hôpital ou la victime à été emportée Nom de l'accompagnateur Nom de l'hôpital ou la victime à été emportée Les proches ont été avisés? NonOui Signes vitaux #1 Heure Pouls Respiration Couleur de peau Niveau de conscience Pression artérielle Température corporelle Signes vitaux #2 Heure Pouls Respiration Couleur de peau Niveau de conscience Pression artérielle Température corporelle Signes vitaux #3 Heure Pouls Respiration Couleur de peau Niveau de conscience Pression artérielle Température corporelle Rapport post accident Genre d'accident Nature de la blessure Partie du corps blessé Soins reçus Dommages matériels et coûts estimés Autres conséquences [text conséquence] Analyse de l'accident L’activité qui se déroulait au moment de l’accident était-elle liée au produit ou autorisée? Le déroulement de l’activité était-il sécuritaire? L’information sur les risques inhérents était-elle fournie? Est-ce qu’il y avait modification des aptitudes physiques ou mentales? L’équipement lié à l’activité était-il sécuritaire? La surveillance et l’encadrement étaient-ils normaux? Les mesures prises à l’égard de la personne accidentée étaient-elles appropriées? CAUSES DE L’ACCIDENT OU DE L’ÉVÉNEMENT - directe et indirecte Cause #1 Cause #2 Cause #3 Mesures préventives recommandés Mesures préventives Personne ayant complété le présent formulaire, le rapport post-accident et ayant donné les premiers soins Nom Adresse Téléphone Fonction Toute photo nous permettant de documenter l'incident: Choisir: —Please choose an option—J'accepte / (ceci fait office de signature)Je n'accepte pas Envoyez deux fois plutôt qu'une. Les notifications d'envoi ne fonctionnent pas. Δ
