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Invité
Entraîneur
Rapport d'accident
Vous pouvez remplir ce document plusieurs fois au fil de l'intervention ainsi qu'après l'intervention. C'est votre outil de travail.
N'oubliez pas de peser sur "ENVOYER"!
Nom complet de l'entraîneur
Coordonnées de l'entraineur
Nom complet de la victime
Lieu de l'accident
Date de l'accident
Heure de l'accident
Sentier emprunté
Nombre de participants dans le groupe
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Condition de sentiers, notes, surface, température, type d'obstacle (précisez)
Personne à contacter en cas d'urgence
Téléphone de la personne
Informations personnelles (age, condition physique)
Problème de santé connu?
Traumatisme ou problème médical?
Traumatisme
Problème médical
Enceinte?
Non
Oui
Mécanisme de la blessure
Diagnostique de base
État de conscience
Alerte et orienté
Verbal
Douleur
Sans réponse
État respiratoire
Normal
Essouflement
Douleur respiratoire
Trouble respiratoire majeur
Choc à la tête ou au visage
Non
Oui
Perte de conscience
Non
Oui
Cause de la blessure
Douleur principales
Description et localisation de la blessure
Histoire médicale? (medicaments / allergies / historique de blessure / dernier repas pris)
Medicament pris?
A quelle heure?
Refus de traitement?
Non
Oui
Transport : Ambulance ou premiers répondants
Heure de départ vers l'hôpital
Vers quel hôpital?
Nom de l'accompagnateur
Les proches ont été avisés?
Non
Oui
Signe vitaux #1
Signe vitaux #2
Signe vitaux #3
Rapport post-accident : Genre d'accident / partie du corps blessé / soins reçus / dommages matériels?
Analyse de l'accident (sécurité? information complète? dégradation de l'état physique ou mental avant l'accident)
Le vélo, l'équipment, les protections étaient adéquates?
Le sentier était sécuritaire? Bon choix de terrain pour l'activité? Les conditions étaient appropriés?
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