FORMULAIRE DE RECONNAISSANCE ET ACCEPTATION DES RISQUES A REMPLIR OBLIGATOIREMENT AVANT LE DEBUT DU COURS Cours / Clinique réservée ? Nom Prénom Courriel Cellulaire Nom à contacter en cas d'urgence Téléphone en cas d'urgence Nom du parent si mineur Prénom du parent si mineur Qui vous à référé à bikeskills? 1) ÉTAT DE SANTÉ Age des participants Genre HommeFemmeNon Binaire Avez-vous des symptômes associés au Covid-19? NonOui Avez-vous voyagé au cours de 14 derniers jours? NonOui Avez-vous été en contact avec quelqu'un qui a des symptômes de Covid-19? NonOui Êtes vous enceinte Ne s'applique pasOuiNon Prenez-vous des médicaments? NonOui Si vous prenez des médicaments, lesquelles?: Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l’activité à laquelle vous allez participer ? Exemples: Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, vertige, peur des hauteurs / des chiens, limitation de vos mouvements, blessures antérieures? Avez-vous des allergies ? Avez-vous des appréhensions quant à la pratique du vélo de montagne ? Si vous avez répondu oui à l’un des items de la section 1, VOUS DEVEZ RENCONTRER L'ENTRAÎNEUR ET LUI EN FAIRE PART. En transmettant ces informations à bikeskills, j’accepte le risque additionnel qui pourrait entraîner une possible aggravation de mon état de santé Choisir: —Please choose an option—J'ACCEPTE / (ceci fait office de signature)Je n'accepte pas (votre participation sera compromise) 2) RISQUES INHÉRENTS À L’ACTIVITÉ Je reconnais avoir été informé sur les risques inhérents aux activités qui font partis du programme de bikeskills.ca. Les risques de l’activité « cours technique en vélo de montagne » à laquelle je vais participer sont, de façon plus particulière, mais non-limitatives à : • Blessures dues à des chutes à vélo • Blessure dues à un contact avec un objet (vélo, arbre, branche, roche) • Blessures dues à un effort physique intense • Blessures dues aux conditions climatiques changeantes (hypothermie, coup de chaleur) • Blessures résultant de contact accidentel ou non entre les individus • Allergie alimentaire (s’il y a lieu) Choisir: —Please choose an option—J'ACCEPTE / (ceci fait office de signature)Je n'accepte pas (votre participation sera compromise) 3) CONFIRMATION DES RENSEIGNEMENTS ET ACCEPTATION DES RISQUES J’atteste que les renseignements consignés dans la présente fiche sont exacts, et cela au meilleur de ma connaissance. Je certifie ne pas avoir délibérément omis de renseignements sur mon état de santé pertinents ou non. Je suis conscient(e) que l’information contenue dans la présente fiche est confidentielle et vise à mieux planifier et encadrer la sécurité des activités auxquelles je participerai et qu’elle permettra à bikeskills de dresser un profil de sa clientèle. Je suis conscient(e) que les activités offertes par bikeskills se déroulent dans des milieux semi-naturels ou naturels possiblement accidenté qui, conséquemment, sont plus éloignés des services médicaux. Cet état de fait pourrait entraîner de longs délais lors d’une urgence nécessitant une évacuation, et par conséquent, une possible aggravation de mon état ou de ma blessure. Ayant pris connaissance de ces risques et ayant eu l’occasion d’en discuter avec une personne responsable de l’activité, je reconnais avoir été informé sur les risques inhérents aux activités et je suis en mesure d’entreprendre l’activité en TOUTE CONNAISSANCE DE CAUSE ET EN ACCEPTANT LES RISQUES que peut comporter cette activité. Je m’engage aussi à jouer un rôle actif dans la gestion de ces risques en adoptant une attitude préventive à mon égard ainsi qu’à l’égard des autres personnes m’entourant. L'entraîneur se réserve le droit d’exclure toute personne qu’il juge représenter un risque pour elle (lui) ou pour le reste du groupe. Je comprends qu’il m’est possible de quitter la présente activité pour un motif ou pour un autre. Choisir: —Please choose an option—J'ACCEPTE / (ceci fait office de signature)Je n'accepte pas (votre participation sera compromise) 4) DROGUES ET ALCOOL Je m’engage à ne pas consommer, ne pas avoir en ma possession ni être sous l’effet de toutes drogues, substances illicites ou médicaments (sous ordonnance ou non) qui ne seraient pas mentionnés à la section #1 du présent formulaire. Je confirme également ne pas être sous l’effet de l’alcool ou de drogues récréatives et de le demeurer pour toute la durée de l’activité. Je suis conscient que tout manquement à ces règles de ma part pourrait me voir être expulsé sans préavis, et ce sans possibilité de remboursement. Choisir: —Please choose an option—J'ACCEPTE / (ceci fait office de signature)Je n'accepte pas (votre participation sera compromise) 5) DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ MATÉRIELLE Je soussigné, renonce par la présente à toute réclamation, ainsi qu’à toute poursuite en dommage et intérêts pour tous dommages aux biens et matériel m’appartenant. (usure normale, perte, bris, vol, vandalisme.) Choisir: —Please choose an option—J'ACCEPTE / (ceci fait office de signature)Je n'accepte pas (votre participation sera compromise) 6) AUTORISATION À INTERVENIR EN CAS D’URGENCE Je, soussigné, autorise l'entraîneur responsable de bikeskills à prodiguer tous les premiers soins nécessaires. J’autorise également l'entraîneur responsable de bikeskills à prendre la décision dans le cas d’un accident à me transporter (par ambulance, hélicoptère, garde côtière ou autrement) dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire, le tout, s’il y a lieu, à mes propres frais. Choisir: —Please choose an option—J'ACCEPTE / (ceci fait office de signature)Je n'accepte pas (votre participation sera compromise) 7) COVID-19 et maladie de Lyme Je comprend les risques associés au coronavirus Covid-19 et à la maladie de Lyme, et je renonce à toute réclamation ainsi qu’à toute poursuite en dommage et intérêts résultant d'une transmission involontaire. Choisir: —Please choose an option—J'ACCEPTE / (ceci fait office de signature)Je n'accepte pas (votre participation sera compromise) 8) Acceptation de risques et décharge d'acceptation à la Ville de Bromont, Bromont Montagne d'Expériences et le Centre National Cyclisme de Bromont Je renonce à toute réclamation ainsi qu’à toute poursuite en dommage et intérêts envers les partenaires de bikeskills: la Ville de Bromont, le Centre National Cyclisme de Bromont et Bromont Montagne d'Expériences. Choisir: —Please choose an option—J'ACCEPTE / (ceci fait office de signature)Je n'accepte pas (votre participation sera compromise) J’ai lu, je comprends et j’accepte les termes et conditions prévus au présent formulaire d'acceptation des risques et je m’engage à m’y conformer. J’atteste également la véracité des renseignements transmis à bikeskills. En foi de quoi, je transmets mon consentement en date d’aujourd’hui en sélectionnant la case « J’accepte ». Choisir: —Please choose an option—J'ACCEPTE / (ceci fait office de signature)Je n'accepte pas (votre participation sera compromise) Δ